Kompetenzzentrum 
kryptogener Schlaganfall 

Der sogenannte "kryptogene Schlaganfall" bezeichnet den Verschluss eines Hirngefäßes, bei dem die Ärzte den Grund nicht kennen. Die Diagnose trifft meist die jüngeren Schlaganfallpatienten, da in ihrem Alter ein Hirninfarkt grundsätzlich selten ist. Allgemein kann davon ausgegangen werden, dass rund 30 Prozent aller Schlaganfälle auch mit derzeitigen Diagnosemöglichkeiten nicht erklärbar sind.

Um Patienten optimal zu versorgen, bietet unsere Klinik eine gemeinsame Kooperation der Klinik für Kardiologie, der Klinik für Neurologie, des Gefäßzentrums und der Klinik für Hämatologie / Onkologie. Diese fachübergreifende Zusammenarbeit ist eine der wenigen in Deutschland und die einzige in Hamburg.

Unser Expertenteam hat umfangreiche Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Erkrankungen wie:

  • Schlaganfällen, insbesondere von Schlaganfällen die mit einem PFO, Kardiomyopathien und anderen kardiovaskulären Erkrankungen in Zusammenhang stehen. Hintergrund: Bei einer PFO (persistierendes Foramen Ovale) handelt es sich um einen angeborenen Herzfehler. 
  • PFO mit möglicher Beteiligung an Migräne 
  • Angeborenen oder erworbenen Erkrankungen bei Kindern und Erwachsenen (z.B. PFO oder andere Septumdefekte)
  • Gefäßerkrankungen des Herzens und des peripheren Gefäßsystems
  • Periphere venöse thrombotische Erkrankungen
  • Zentralen Sinus venosus Thrombose (z.B. Antiphospholipid Antikörper Syndrom)

Das Kompetenzzentrum hat es sich zur Aufgabe gemacht, neurologische Störungen, die mit kardiovaskulären Störungen in Zusammenhang stehen sorgfältig zu analysieren und effektive Therapien (Septumverschluss, Vorhofohrverschluss, Gefäßeingriffe etc.) für Patienten zu erarbeiten. Insbesondere interventionelle Verfahren sind seit diesem Jahr auf dem Vormarsch zur Therapie. 

Leitende Ärzte

Dr. med. Florian Lienau

Dr. med. Florian Lienau

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  • Besondere Schwerpunkte

    • Schlaganfall
    • Neurosonologie
    • Kopf- und Gesichtsschmerz
    • neurologische Schmerzsyndrome
  • Weiterbildungen

    • Spezielle Schmerztherapie
    • DEGUM Zertifikat für spezielle neurologische Ultraschalldiagnostik
    • DGKN Zertifikat für EEG, EMG, EP mit Ausbilderqualifikation
  • Mitgliedschaft in Fachgesellschaften

    • DGN
    • DGKN
    • DEGUM
    • DMKG
    • IASP
  • Publikationen

    Auswahl:

    Gierthmühlen J, Lienau F, Maag R, Hagenah JM, Deuschl G, Fritzer E, Klein C,Baron R, Helmchen C. 
    „Somatosensory processing in a German family with PINK 1mutations: its potential role in Parkinsons disease.“ JNNP 2009, 80: 571-574.  

    Ludwig J, Lienau F, Maag R, Hagenah J M, Deuschl G, Fritzer E, Klein C, Baron R, Helmchen C
    „456 Somatosensory processing in PINK1 (PARK6) and PARKIN mutation carriers: Its potential role in Parkinson’s disease.“ EUR J PAIN 01/2007; 11(1):202-202. 


    Lienau F, Füllgraf H, Moser A, Feuerstein TJ
    „Why do cannabinoids not show consistent effects as analgetic drugs in multiplesclerosis?“ EJN 2007, 14: 1162-1169.

  • Lebenslauf

    Seit 2017Chefarzt Neurologie,
    Kath. Marienkrankenhaus Hamburg
    2017-2010Leitender Oberarzt an der Asklepios Klinik Nord
    2010-2008Oberarzt im Regioklinikum Pinneberg
    Schmerztherapieausbildung in der Schmerzklinik Kiel
    Assistenzarzt Universität zu Lübeck
    Studium der Humanmedizin, Universität Hamburg
Prof. Dr. med. Ulrich Schäfer

Prof. Dr. med. Ulrich Schäfer

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  • Spezialgebiete & Arbeitsschwerpunkte

    • Therapie von strukturellen Herzerkrankungen im Rahmen der Katheter-interventionellen Klappentherapie (TAVI, TMVI, Mitraclip, Cardioband,
    • Trikuspidal-Rekonstruktion / Ersatz) und andere strukturelle Herzdefekte (TASH, PFO/ASD/VSD-, LAA-, Fistel/Leck-Verschluss)
    • Interventionelle Bildgebung
    • Interventions-Techniken zur Therapie der koronaren Herzerkrankung
    • Neue interventionelle Therapieverfahren zur Behandlung der Herzinsuffizienz
  • Wissenschaftliche Schwerpunkte

    • Neurohumorale Regulationsmechanismen bei Ischämie und Reperfusion
    • Modulationsmechanismen der sympathischen Nervenaktivität
    • Endotheliale Dysfunktion, Inflammation, Sepsis, Hämostasiologie
    • Biomarkerkinetik beim perkutanen Klappenersatz
    • Hämodynamik, Druckvolumen-Beziehung bei interventionellen Eingriffen
  • Ausbildung und berufliche Stationen

    • Medizinstudium in Lübeck, Basel, Houston und Chicago
    • Klinische Ausbildung zum Kardiologen / Internisten ab 2001 in Lübeck 
    • Nach fast drei Jahren Forschungsaufenthalt in New York Habilitation 2010 in Lübeck (Innere Medizin)
    • Seit 2008 in oberärztlicher Verantwortung in Hamburg tätig
    • Maßgebliche Leitung des Aufbaus und der Weiterentwicklung von Therapieprogrammen zur Behandlung von strukturellen Herzerkrankungen
    • Asklepios Klinikum St. Georg (2008 bis 2013)
    • 2014 Wechsel als Geschäftsführender Oberarzt an das Universitäre Herzzentrum in die Klinik und Poliklinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie am Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg
  • Mitgliedschaften & Funktionen (Auszug)

    • Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauferkrankungen
    • Arbeitsgruppen-Mitglied der AG26 Aortenerkrankungen und der AG6 Interventionelle Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
    • Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin
    • Mitglied der European Society of Cardiology (ESC)
    • Mitglied der „Heart Failure Association“ der ESC

Im Folgenden haben wir für Patienten und für Fachpublikum (niedergelassene Ärzte, Kolleginnen und Kollegen in den Kliniken) Informationen zusammengestellt, die sowohl die aktuelle Studienlage zu den angebotenen Therapieverfahren darstellen als auch die häufigsten Fragen beantworten.  

Informationen für Patienten

  • Was ist ein PFO und wann muss ich es verschließen?

    Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) ist ein Verbindungstunnel zwischen rechtem und linkem Herzvorhof der sich nach der Geburt nicht verschließt. Tatsächlich ist diese Defekt der häufigsten „Herzfehler“ und kommt bei ca. 25% aller Menschen vor und besitzt damit normalerweise keinen Krankheitswert. Beim Husten oder beim Pressen kann es jedoch vorkommen dass es kurzzeitig zu einem Blutübertritt aus der venösen Strombahn (rechter Vorhof) in die arterielle Strombahn (linker Vorhof) kommen kann. Dies ist normalerweise kein Problem, aber wenn im venösen Kreislaufsystem (z.B. in den Beinvenen) kleine Blutgerinnsel vorhanden sind, können diese unter Umständen zu einem Schlaganfall führen.

    Findet sich für einen Schlaganfall keine andere Ursache kann mittels einer transösophagealen Echokardiografie mit Kontrastmittel festgestellt werden, ob ein PFO vorliegt. In solchen Fällen empfehlen wir einen interventionellen Verschluss des PFO mittels eines kleinen „Schirmchens“ via Herzkatheter. Diese Technik ist inzwischen sehr ausgereift und kann mit geringem Risiko angewendet werden. Drei größere aktuelle Studien haben kürzlich die Überlegenheit dieses Verfahrens gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie belegt (s. u.). Auch bei einem klassischen Vorhofseptumdefekt, abgekürzt ASD, kann ein Loch in der Vorhofscheidewand (Trennwand zwischen dem linken und dem rechten Vorhof des Herzens) neben einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle sogar zu einer Herschwäche führen.

    Der Vorhofseptumdefekt ist einer der häufigsten angeborenen Herzfehler und durch einen Substanzdefekt in der Vorhofscheidewand gekennzeichnet. Etwa 1/3 aller ASDs werden erst im Erwachsenenalter entdeckt. Hauptsymptom ist zunehmende Belastungsluftnot. Ohne Therapie können bedeutsame ASDs zu chronischem Lungenhochdruck und in der Folge zu einer Rechtsherzschwäche führen. Ob ein ASD relevant ist, wird mittels Herzultraschall- und Rechtsherz-katheteruntersuchung bestimmt. Man unterscheidet im wesentlichen zwei Defektformen: Den ASD I (Septum primum Defekt) und den häufigeren ASD II. Als Behandlungsverfahren kann entweder ein chirurgischer Verschluss des Vorhofseptumdefektes mittels Patchplastik oder aber ein interventioneller Verschluss mit einem selbstexpandierbaren Schirmchen (Okkluder) durchgeführt werden.

    Während für den ASD I die chirurgische Methodik immer noch Standard ist, wird beim ASD II meist ein interventioneller Verschluss durch Implantation eines Schirmchens durchgeführt (wenn der Defektrand dies erlaubt). Die Intervention wird mittels Schluckultraschallbildgebung überwacht. Für den Zeitraum der Implantation kann bei Bedarf eine milde Narkose zum Einsatz kommen. Verlaufsstudien haben gezeigt, dass der ASD-Verschluss mittels Herzkatheter sicher und effektiv ist. Im Vergleich zum chirurgischen Verschluss wird beim interventionellen Vorgehen die Funktion des rechten Herzens besser erhalten. Zudem treten Komplikationen deutlich seltener als beim konventionellen chirurgischen Verschluss auf. Grundsätzlich ist ein ASD-Verschluss immer angezeigt wenn Blut in größerer Menge durch dieses Loch fließt (Shunt).

  • Wie wird das PFO verschlossen?

    Der Eingriff erfolgt in der Regel unter örtlicher Betäubung der Leiste sodass die Punktion der Vene keine Schmerzen verursacht. Der interventionelle Verschluss mittels „Doppel-Schirmchen“ wird via Katheter durchgeführt.

    Nachdem das PFO vorsichtig unter Schluckechokontrolle und Röntgenkontrolle sondiert wurde, wird ein Schirmchen zunächst auf der linken Vorhofseite entfaltet und an das PFO herangezogen. Im zweiten Schritt wird das Gegenschirmchen auf der rechten Vorhofseite des Defekts entfaltet und damit der Defekt geschlossen (Sandwich-Technik). Für den Verschluss stehen inzwischen zahlreiche verschiedene Systeme zur Verfügung die individuell für unsere Patienten ausgesucht werden.

  • Was geschieht nach dem PFO-Eingriff?

    Nach erfolgtem Eingriff kann der Patient in der Regel nach kurzer Nachbehandlungszeit von 1-2 Tagen und Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie wieder entlassen werden. Bis zur ambulanten Nachkontrolle empfehlen wir eine duale Plättchenaggregationshemmung mittels ASS 100mg und Clopidogrel 75mg täglich für mind. 6 Monate sowie eine Endokarditisprophylaxe für diesen Zeitraum z.B. im Fall von Zahneingriffen. Wir empfehlen im Intervall von 6 Monaten eine ambulante Kontroll-Untersuchung mittels einer transoesophagealen Echokardiographie (TEE), um die korrekte Lage des „Schirmchens“ zu kontrollieren. Ist dies der Fall, so kann in der Regel die blutverdünnende Therapie abgesetzt werden, sofern nicht noch eine andere Indikation hierfür besteht.

  • Terminvereinbarung

    Herzkatheterlabor (Frau Orlik) 
    Mo. bis Fr. von 8.00 – 16.00 Uhr
    Telefon 040 / 25 46 - 29 42

    Spezialambulanz und Privatsprechstunde
    Prof. Dr. med. U. Schäfer
    Telefon 040 / 25 46 - 21 02
    Fax 040 / 25 46 - 21 00

Informationen für Zuweiser

  • Neue Leitlinie für die Behandlung kryptogener Schlaganfälle

    Die wichtigsten gemeinsamen Empfehlungen von der Kommission Leitlinien der DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie), der DSG (Deutsche Schlaganfall Gesellschaft) und der DGK (Deutschen Gesellschaft für Kardiologie) auf einen Blick

    Empfehlung 1: Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene I

    Empfehlung 2: Bei Patienten mit einem kryptogenen ischämischen Insult und offenem Foramen ovale, die einen PFO-Verschluss ablehnen, gibt es keine Hinweise auf eine Überlegenheit einer oralen Antikoagulation gegenüber einer Behandlung mit einem Thrombozytenfunktionshemmer. Daher sollte die Sekundärprävention mit Aspirin oder Clopidogrel erfolgen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene II

    Empfehlung 3: Nach einem interventionellen PFO-Verschluss wird eine duale Plättchenhemmung mit 100 mg Aspirin plus 75 mg Clopidogrel für 1–3 Monate empfohlen, gefolgt von einer 12–24-monatigen Monotherapie mit Aspirin 100 mg oder Clopidogrel 75 mg. Bei Patienten mit zusätzlicher Manifestation einer Arteriosklerose wird eine Dauertherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

    Empfehlung 4: Vorhofflimmern, Perikardtamponaden sowie Lungenembolien sind beschriebene Komplikationen im Rahmen und nach Implantation eines Okkluders. Die Ereignisse sind aber so selten, dass sie den Empfehlungsgrad für die Implantation nicht beeinflussen sollten. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia

    Empfehlung 5: Disc-Okkluder erwiesen sich als überlegen in Sicherheit und Effektivität gegenüber nicht zirkulär scheibenförmigen Okkludern. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia

  • Anmerkungen zu Definitionen und Nomenklatur

    In die hier referierten Studien wurden Patienten mit „kryptogenem Schlaganfall“ aufgenommen. Zu dem Zeitpunkt, als diese Studien begonnen wurden, lag noch keine operationale Definition embolischer Schlaganfälle ungeklärter Ätiologie vor.

    Wir empfehlen daher, für Patienten mit kryptogenem Schlaganfall die Kriterien des Embolic Stroke of undetermined Source (ESUS) anzuwenden (1). Diese umfassen:

    • Nachweis der zerebralen Ischämie mittels CT oder MRT und Ausschluss lakunärer Infarkte
    • Ausschluss einer Makroangiopathie der hirnversorgenden Arterien (> 50%Lumeneinengung) inklusive der intrakraniellen Arterien
    • Ausschluss von anderen kardialen Emboliequellen (z.B. Vorhofflimmern) und
    • Ausschluss anderer Schlaganfallmechanismen (z.B. Vaskulitis, Dissektion, Drogenmissbrauch)

    Epidemiologie

    Autopsie-Studien und echokardiographische Untersuchungen zeigen, dass zwischen 20% und 25% der gesunden Bevölkerung ein offenes Foramen ovale (Patent Foramen Ovale = PFO) aufweisen. Bei jüngeren Schlaganfallpatienten liegt die Prävalenz bei bis zu 45%. Insbesondere bei Patienten, die jünger als 55 Jahre sind, ist das Risiko für einen kryptogenen ischämischen Insult bei Vorliegen eines PFO erhöht (1).

  • Aktuelle Studienlage

    Drei neuere Studien aus dem Jahr 2017 und eine Studie aus dem Jahr 2018 bewiesen die Wirksamkeit eines PFO-Verschlusses bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall < 60 Jahre in Bezug auf die Reduktion rezidivierender Schlaganfälle.

    Die dreiarmige CLOSE-Studie untersuchte, ob bei 663 Patienten im Alter von 16 bis 60 Jahren mit einem offenen Foramen ovale und kryptogenem Schlaganfall der interventionelle PFO-Verschluss einer Antikoagulation oder einer Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) überlegen ist (2). Zusammenfassend zeigt die CLOSE-Studie einen Therapievorteil des PFO-Verschlusses gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie bei einem offenen Foramen ovale mit großem Shuntvolumen oder Vorhofseptumaneurysma bei unter 60-jährigen Patienten mit kryptogenem Schlaganfall (Risikoreduktion 97%) und keinen Unterschied zwischen Antikoagulation und TFH.

    Die REDUCE-Studie verglich den Verschluss eines offenen Foramen ovale mit nachfolgender TFH mit einer alleinigen Therapie mit TFH bei 664 Patienten mit offenem Foramen ovale und kryptogenem Schlaganfall (3). Die REDUCE-Studie zeigt einen signifikanten Nutzen des PFO-Verschlusses bei Patienten unter 60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall und großem Rechts-Links-Shunt oder Vorhofseptumaneurysma (Risikoreduktion 76%). Neue stumme Infarkte traten in der zerebralen MRT-Bildgebung in beiden Gruppen vergleichbar häufig auf.

    Die Langzeitergebnisse der RESPECT-Studie wurden ebenfalls im Jahr 2017 publiziert (4). Die multizentrische randomisierte offene Studie schloss 980 Patienten im Alter zwischen 18 und 60 Jahren mit einem kryptogenen Schlaganfall und einem offenen Foramen ovale ein. Die Langzeitergebnisse der RESPECT-Studie zeigen, wie die beiden anderen neueren randomisierten Studien, dass der interventionelle Verschluss eines offenen Foramen ovale einer antithrombotischen Therapie bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall im Alter unter 60 Jahren und großem Rechts-Links-Shunt oder Vorhofseptumaneurysma überlegen ist (Risikoreduktion 52%).

    Literatur

    1.) Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988;318(18):1148-52.

    2.) Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011-21.

    3.) Sondergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, Iversen HK, Nielsen-Kudsk JE, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1033-42.

    4.) Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1022-32.

Kontakt

Für Informationen können Sie unsere Koordinatoren der einzelnen Abteilungen kontaktieren:

Neurologie: 040 / 25 46-26 02
Kardiogie / Angiologie / MRT: 040 / 25 46-21 02
Onkologie / Hämatologie:
040 / 25 46-25 02
Gefäßchirurgie:
040 / 25 46-14 02
Radiologie: 040 / 25 46-17 02