Behandlungsmöglichkeiten von Knorpeldefekten
Auch ohne Kenntnis der zellbiologischen Grundlagen ist seit Jahrhunderten bekannt, dass Veränderungen des Knorpels – sowohl degenerativer als auch traumatischer Art – einer Behandlung nur ausgesprochen schwer zugänglich sind. Da weder operative noch konservative Methoden eine Regeneration von originärem Gelenkknorpel herbeiführen können, zielten die Maßnahmen auf eine Entlastung des geschädigten Gewebes oder die Proliferation von Ersatzgewebe im Defektareal ab.
In keinem Fall konnte eine vollständige Heilung erreicht werden. Basierend auf den Erfolgen der zellbiologischen Grundlagenforschung der letzten 20 Jahre zeigten Studien, die sich mit der Transplantation von extrakorporal vermehrten Knorpelzellen befassten, sehr gute Erfolge.
Die Transplantation von originärem Gelenkknorpel im Verbund mit Knochengewebe erfuhr durch Innovationen auf dem Gebiet der Operationsinstrumente ebenfalls Fortschritte. Die höchste Präzision bei der Fertigung von Schleifen mit Diamantbeschichtung ermöglicht eine Technik, welche mittels Pressfit-Verpflanzung eine Defektdeckung ohne verbleibende Zwischenräume erlaubt. Jedoch entstehen Hebedefekte, welche ebenfalls aufgefüllt werden müssen. Durch die Weiterentwicklung der biotechnologischen Verfahren, insbesondere im Sinne der matrixgekoppelten Knorpelzelltransplantation, hat sich die MACT zur Behandlung von Knorpeldefekten des Knie- und Sprunggelenks durchgesetzt.
Vorbemerkung
Bei der Behandlung von frischen Knorpeldefekten muss unterschieden werden, ob es sich um einen isolierten Schaden der Knorpelsubstanz oder aber auch begleitend der Knochensubstanz handelt. Kommt es zu einem Abscherung eines Knorpel-Knochenfragmentes, sollte sehr zeitnah im Rahmen einer Operation dieses Fragment wieder eingepasst und befestigt werden. Somit hat der Knorpel eine gute Chance zu überleben und die Prognose des Gelenkes zu verbessern.
Das Befestigen eines isolierten Knorpelflakes auf der Knochengrundplatte macht keinen Sinn, da das Knorpelgewebe nicht in der Lage ist eine stabile und belastungsfähige Verbindung mit dem Knochen einzugehen. Eine Rekonstruktion mit dem abgescherten Gewebe ist somit nicht möglich.
Die nachfolgend vorgestellten Techniken dienen der Behandlung von isolierten Knorpelschäden in unterschiedlicher Größe und Ausmaß. Es handelt sich nicht um Therapieverfahren, welche zur Behandlung einer generalisierten Arthrose der Gelenke vorgesehen sind.
Präoperative Diagnostik
Um ein Knorpelschaden zu erkennen und entsprechend einschätzen zu können, stellt die Kernspintomografie den Goldstandard in der Diagnostik dar. Hierdurch kann nicht nur die Art des Schadens, sondern auch die Lokalisation und Größe, wie auch Begleitverletzungen bestmöglich analysiert werden.
Im Bedarfsfalle kann die klassische kernspintomografische Untersuchung durch ein Knorpelmapping ergänzt werden.
Hierdurch lassen sich Erkenntnisse als intraindividueller Vergleich mit gesundem Knorpel sowie Veränderungen im Verlauf gewinnen. Das Knorpelmapping korreliert Veränderungen des Wassergehaltes und die Integrität des dreidimensionalen Kollagennetzwerkes. Es handelt sich hierbei um eine ergänzende Untersuchung, jedoch noch nicht um ein Standardverfahren.
Für die Indikationsstellung ist auch die Beurteilung der umliegenden und korrespondierenden Knorpelsubstanz von wesentlicher Bedeutung, da hierdurch die Aussichten auf Erfolg der Behandlungsmaßnahme bestmöglich eingeschätzt werden kann.
Sofern ein Knorpelschaden im Rahmen einer Arthroskopie auffällt, sollte dieser in Lokalisation, Größe und Beschaffenheit genau beschrieben werden und eine entsprechende Bilddokumentation durchgeführt werden. Auch dieses unterstützt im weiteren Vorgehen die Überlegungen hinsichtlich der weiteren Behandlung. Es muss beurteilt werden, inwieweit der Knorpelschaden für bestehende Beschwerden verantwortlich ist.
Auch ist die Beurteilung der Knochensubstanz und der zugehörigen Stoffwechsellage erforderlich. Die Vitalität des Knochens, insbesondere bei der Osteochondrosis dissecans spielt ebenfalls eine wesentliche Rolle. Sofern größere Defekte des Knochens angenommen werden müssen, ist eine computertomografische Darstellung der Strukturen hilfreich. Anhand der Kombination der Informationen aus MRT und CT lässt sich eine optimale präoperative Planung durchführen.
Lassen sich Begleitumstände festmachen, welche ursächlich für den Knorpelschaden sind, so müssten diese in die Behandlungsplanung mit einbezogen werden.
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Herkömmliche Methoden
Bereits vor Einführung der ACT sowie der osteochondralen Transplantation, auch im Sinne der SDI-Technik, wurden Bemühungen unternommen, Defekte des Gelenkknorpels zu behandeln. Ziel waren die Erschaffung oder Transplantation von Gewebe, welches den Belastungsansprüchen des Gelenks gerecht werden kann. Die einzelnen Techniken werden hier nicht detailliert ausgeführt, da die ACT sowie SDI-Technik diesen Verfahren nach eingehenden Untersuchungen mit über 15-jährigem Erfahrungszeitraum überlegen sind.
Bekannt ist, dass eine Läsion des Knochengewebes eine unspezifische Reaktion auslöst, wodurch ein Regenerat hervorgebracht wird, welches sich in seiner feingeweblichen Struktur deutlich von hyalinem Knorpel unterscheidet. In der Regel ist die Ausbildung von Narbengewebe zu beobachten. Im günstigsten Fall entsteht ein Faserknorpel, welcher in seiner Qualität vergleichsweise als minderwertig zu bezeichnen ist. Auf dieser unspezifischen Reaktion begründen sich verschiedenartige Operationsverfahren:
Mikrofrakturierung und Abrasionsplastik (BMST: Bone marrow stimulation technique)
Durch die oberflächliche Frakturierung oder Shaving mit oberflächlicher Läsion der Knochengrenzlamelle werden Mikroblutungen mit nachfolgender Zellmigration von Fibroblasten erreicht, welche sich zu Fibrozyten umwandeln und eine Narbenplatte ausbilden.
Mosaikplastik
Die Entnahme von kleineren Knorpel-Knochen-Zylindern erfolgt durch eine Stanze oder eine konventionelle Fräse. Der Substanzdefekt ist in der Regel größer als bei der Entnahmetechnik mittels Diamantfräsen. Eine Pressfit-Technik ist hierbei nicht möglich. Die verbleibenden Räume zwischen den einzelnen Zylindern werden durch narbiges Gewebe bzw. Faserknorpel überwuchert.
Die einzelnen Verfahren haben in den Untersuchungen ihre Wirksamkeit nachweisen können, wobei die ACT der damalig herkömmlichen OATS-Plastik überlegen schien.
Das Diamant-Nass-Schleif-Verfahren überzeugte durch Präzision und gute Transplantationstechnik mittels Pressfit. Die Technik erfuhr durch die Auffüllung der Hebedefekte durch Zylinder vom Beckenkamm einen deutlichen Fortschritt.
Bei großen Defekten muss mehr Gewebe zur Transplantation entnommen werden, was zu einer höheren Entnahmemorbidität führt, auch besteht die Schwierigkeit der Herstellung einer kongruenten Gelenkfläche mit identischer Knorpelschichtdicke von Spenderzylindern und Umgebungsknorpel. Als Entnahmestellen dient in der Regel die superolaterale bzw. mediale Trochlea, nur sehr selten die posterioren Areale der Femurkondylen, wozu ein separater posterioren Zugang erforderlich ist.
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Die matrixgebundene autologe Chondrozytentransplantation (MACT)
Grundlegend ist zu bemerken, dass auch sie ein Verfahren darstellt, welches eine Früharthrose vermeiden soll, aber nicht zu den Eingriffen zählt, die ihren Platz in der Arthrosebehandlung suchen.
Indikationen
Die korrekte Indikationsstellung ist von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Behandlung mittels autologer Chondrozytentransplantation. Sowohl die Erkenntnisse aus dem Labor als auch klinische Beobachtungen zeigten, dass die Zellen, welche für die extrakorporale Vermehrung gewonnen werden, einen möglichst biologisch hochwertigen Zustand aufweisen müssen, um ein entsprechendes Regenerat erwarten zu können. Arthrotische oder anderweitig geschädigte Zellen weisen ein differentes Proliferationsverhalten mit erhöhter Apoptoserate auf. Hierdurch werden die ersten Rahmenbedingungen für die Indikationsstellung festgelegt.
Die Transplantation von autologen Chondrozyten eröffnet die Möglichkeit einer Rekonstruktion eines isolierten Knorpelschadens Grad III–IV nach ICRS (International Cartilage Repair Society) in einem Ausmaß von 2-10 Quadratzentimeter. Verletzungen des Knorpels, welche eine intakte Knochenstruktur erkennen lassen, können mittels dieser Methode behandelt werden. Eine Veränderung der grundplattennahen Knochenstruktur sollte nicht vorliegen, dann ist eine optimale Ernährung der Knorpelzellen auch von Seiten des Knochens her anzunehmen.
Es ist nicht definitiv geklärt, inwieweit die Ernährung der Chondrozyten von Seiten der Synovialflüssigkeit im Verhältnis zur Knochengrundplatte erfolgt. Eine ausgeprägte Veränderung der Knochenstruktur wie bei der Osteochondrosis dissecans ließ hier eine suboptimale Situation bezüglich der Versorgung des Knorpelgewebes vermuten.
Die in Abbildung dargestellte Situation stellt wohl die ideale Indikation zur Durchführung einer Transplantation von körpereigenen Chondrozyten nach extrakorporaler Vermehrung dar: Es liegt ein Knorpeldefekt vor, wobei die Knochensubstanz keine wesentlichen strukturellen Veränderungen aufweist.
Kontraindikationen
- tiefgreifende Defekte mit Knochenbeteiligung
- Osteonekrosen
- Gelenkinfektionen
- rheumatoide Arthritis
- Pangonarthrosen
- gegenüberliegende korrespondierende Defekte
- ligamentäre Instabilität
- Inkongruenz der Gelenk bildenden ossären Strukturen
- neoplastische Grunderkrankungen
- biologisches Alter >50 Jahren
Ligamentäre Instabilitäten müssen zuvor einer stabilisierenden Versorgung zugeführt werden, wie z. B. einer Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands oder ggf. einer minimal-invasiven ALL-Plastik nach Lemaire. Bei entsprechenden Fehlstellungen sind Umstellungsoperationen erforderlich.
Operationstechnik
Die autologe Chondrozytentransplantation ist kein Verfahren, welches in einer Operation durchgeführt werden kann. Vorausgehen müssen die eingehende Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und eine Magnetresonanztomographie, wodurch das Ausmaß des Defekts dreidimensional beurteilt werden kann. Primär werden nach Indikationsstellung im Rahmen einer Arthroskopie das gesamte Kniegelenk sowie die Defektzone inspiziert und die Indikation somit erneut überprüft.
Nach Ausschluss der Kontraindikationen erfolgt die Entnahme eines Knorpelchips außerhalb des Defektbezirks, welcher qualitativ hochwertig erscheint. In der Regel liegt die Entnahmestelle z.B. nahe der Notch, ohne dass der Hauptbelastungsbezirk tangiert wird. Das arthroskopisch entnommene Präparat wird umgehend in einem sterilen Transportmedium weitergeleitet. Ein serologischer Test auf HIV-1/-2, HBV und HCV ist obligat.
Der entnommene Knorpel wird im Zelllabor einer mechanischen und enzymatischen Behandlung unterzogen. Die dadurch aus ihrer Matrix herausgelösten Knorpelzellen werden in vitro kultiviert.
Nach Abschluss der Vermehrungsphase, welche etwa zwei bis vier Wochen in Anspruch nimmt, werden die Zellen dem Operationsteam zur Verfügung gestellt. Mittels einer Arthroskopie oder Mini-Arthrotomie erhält man Zugang zur Defektzone des Knorpels. Der geschädigte, funktionsfreie Restknorpel der betroffenen Zone wird entfernt, die subchondrale Grenzzone bleibt unversehrt, um die Migration von Fibroblasten zu vermeiden.
Ehemals wurde ein Periostlappen vom Tibiakopf oder dem Femurkondylus entnommen, um die Defektzone so zu decken, dass eine Kammer entsteht. Hierzu wurde der Lappen mittels feiner Nähte am gesunden Knorpel fixiert und die Übergangszone mit Fibrinkleber abgedichtet. Ist die Kammer dicht, wurde die Knorpelzellsuspension in sie hinein injiziert. Nach Verschluss der Wunde wurde die Operation abgeschlossen.
Der oben dargestellte Eingriff zeigt die Verwendung einer damaligen weiteren neuen Entwicklung auf dem Sektor der ACT. Anstelle eines Periostlappens wurde eine Kollagenmembran verwendet. Die mit ihr erzielten Ergebnisse konnte die Resultate der Periostlappentechnik übertreffen, da die Membran nicht, wie der Periostlappen, Mediatoren enthält, welche eine mögliche Hypertrophie des Regenerats begünstigte. Auch wurde eine Vermischung der Gewebestrukturen unterbunden.
Auch Defekte des Knorpels der Kniescheibe sind der Therapie zugänglich.
Eine Kollagenmembran wird innerhalb von etwa 3–4 Monaten in eine eigene Kollagenmatrix umgewandelt.
Auch die ACT verzeichnete Verbesserungen auf dem Gebiet der Operationstechnik und in der biologischen Handhabung der Zellen.
Die aktuelle Versorgungstrategie beinhaltet die Verwendung einer Kollagen-Matrix, in welche die Knorpelzellen eingebettet sind (MACT).
Die Weiterentwicklung der Methode beinhaltete einerseits die Veränderung der Medien, in denen die Zellkulturen angelegt werden, andererseits die Applikationsformen der Zellkulturen im operativen Vorgehen. Hierdurch wurde die Sicherheit und die einfache Handhabung der Anwendung optimiert.
Ehemals wurden die Zellen in Patienten- oder Kälberserum behandelt und kultiviert. Nachfolgend standen auch serumfreie Medien zur Verfügung. Somit wurde die Infektionsgefahr durch Viren oder Prionen durch die Kulturmedien ausgeschlossen. Das Teilungsverhalten und die Qualität der Zellen konnte von diesem Verfahren profitieren.
Die Kopplung der Chondrozyten mit einer Matrix, welche mit den durch den Vermehrungsprozess gewonnenen Zellen beimpft wird, wurde zunehmend zum Standard. Diese Matrix besteht z. B. aus einer hochgereinigten Kollagenstruktur, welche sowohl eine glatte, zellokklusive Seite als auch eine poröse Membranseite aufweist, die eine Zellbeimpfung und Zellmigration zulässt. Die Matrix besitzt keine Antigenität, da die Telopeptide im Herstellungsprozess abgespalten werden.
Als weitere dreidimensionale Zellträger wurden neben Kollagenen auch Hyaluronat, Polymere, Hydrogele und andere Substanzen verwendet. Diese Grundstoffe sollten einerseits das Handling optimieren, andererseits den Chondrozyten eine optimale Umgebung bieten, um hyalinen Knorpel bilden zu können.
Die transplantierten Zellen sollen nach Möglichkeit physikalischen Kontakt mit der Knochengrundplatte haben und auch von dort regulatorische Stimuli erhalten.
Matrixassoziiere Verfahren erleichterten das Einbringen des Transplantates und die Fixierung. Defekte des Knorpels bis zu einer Größe von 10 cm2 können versorgt werden.
Operationstechnisch ist mittlerweise auch ein arthroskopisches Verfahren möglich, welches neben einem vereinfachtes Handling eine sichere Fixierung der Chondrozyten als Sphäroide im Defekt ermöglicht.
Die Bildung von hyalinem bis hylainähnlichem Knorpel mit guten biomechanischen Eigenschaften ist nachgewiesen.
Die Verwendung von Stammzellen in der Medizin ist einer angeregten Diskussion unterworfen. Vielfältige Spekulationen über embryonale und adulte Zellen mit omni- oder pluripotentem Potenzial beflügeln die Visionen, sind aber bisher nicht Bestandteil klinisch etablierter Therapieformen bei Knorpeldefekten. Durch das kontinuierlich zunehmende Verständnis der genetischen Grundlagen und die Möglichkeit der Steuerung verschiedener Abläufe von Zellaktivitäten stellt das Tissue engineering einen Weg dar, der in Zukunft die Therapieformen maßgeblich verändern kann.
Nachbehandlung
Sie erfordert ein differenziertes Konzept, welches sich an der Lokalisation des Defekts und der angewandten Operationsmethode orientiert. In der Regel ist eine Abrollbelastung bis 20 Kg der betroffenen Extremität für 6 Wochen erforderlich. Nach einer Ruhigstellung bis zur Entfernung der Redon-Drainagen kann die frühfunktionelle Übungsbehandlung mittels Motorschiene, Bewegungsübungen und Isometrie begonnen werden. Nach 3 Monaten ist eine sportliche Betätigung im Sinne von Radfahren und Schwimmen möglich, nach 6 Monaten auch Joggen, und nach 1 Jahr können auch Betätigungen wie Skifahren ausgeübt werden.
Die gezeigte Kontrollarthroskopie 6 Monate nach Durchführung einer ACT zeigt ein mechanisch vollwertiges Regenerat über dem medialen Femurkondylus im Hauptbelastungsbereich. Die Transplantation erfolgte in unserer Klinik unter Verwendung einer Kollagenmembran. Die Chondrozyten wurden in serenfreien Medien gezüchtet.
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Knorpel-Knochen-Transplantation (OCT)
Indikationen
Bei tiefgreifenden Verletzungen oder Erkrankungen der subchondralen Knochensubstanz war eine Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylindern oder eine knöcherne Aufbauplastik mit nachfolgender ACT zu bevorzugen.
Diamantbeschichtete Schleifen eignen sich zur Entnahme und Transplantation von Knorpel- und Knochengewebe. Die Wandstärke der Fräse beträgt 0,4 mm. Bei dieser Technik kann ein Substanzdefekt nahezu vermieden werden. Die Diamantbeschichtung trennt die spongiöse Struktur des Entnahmezylinders aus seiner Umgebung, ohne die originäre Knochenbälkchenform zu brechen, wie es bei herkömmlichen Entnahmetechniken die Regel ist. Eine feine Größenabstufung der Fräsen und maximale Präzision im Fertigungsgang lassen eine bisher unerreichte Passgenauigkeit des Zylinders in seinem neu geschaffenen Lager erzielen.
Wesentliche Merkmale der Transplantate, welche mittels der Surgical-Diamond-Instruments (SDI) entnommen und in Pressfit-Technik verpflanzt wurden, sind eine hohe Stabilität im Sinne einer primären Belastbarkeit, eine rapide Revaskularisierung und eine rasche knöcherne Konsolidierung.
Es muss jedoch bedacht werden, dass die Zylinder primär anderenortes entmommen werden und die Hebestellen zu decken sind, dies geschieht in der Regel mit Knochen vom Beckenkamm. Die Hebedefekte werden ebenfalls in Pressfit-Technik mit periostbedeckten Zylindern aufgefüllt. Das Periost besitzt die Fähigkeit, binnen etwa 6–8 Wochen zu Faserknorpel zu differenzieren. Somit kann eine für die im femoropatellaren Lager bestehende mechanische Beanspruchung suffiziente Knorpeldeckung erzielt werden.
Die Möglichkeit der überlappenden Anordnung mehrerer Zylinder in Pressfit-Technik ließ eine Defektdeckung von größeren Arealen zu, welche eine bisher unerreichte Belastbarkeit bei Verwendung von biologisch aktiven und vitalen Transplantaten ermöglicht. Zwischenräume innerhalb des transplantierten Areals mit Ausbildung eines minderwertigen Regenerats, wie sie bei den herkömmlichen Techniken regelmäßig zu beobachten waren, können vollständig vermieden werden. Die gezeigte Magnetresonanztomographie 6 Wochen nach einer gleichartigen Operation zeigt die exakte Passgenauigkeit der transplantierten Zylinder mit Rekonstruktion der Gelenkfläche.
Insbesondere die Osteochondrosis dissecans des Kniegelenks oder des Talus bietet sich als Indikation für eine Knorpel-Knochen-Transplantation an. Von wesentlicher Bedeutung ist die Nekrose des Knochens, welche die Nutrition des Knorpels über die Knochengrundplatte unterbindet und den Untergang der Chondrozyten bedingen kann. Auf dem Grund der Nekrose wurde ein Angehen einer vitalen Zellkultur ohne Schäden als nicht wahrscheinlich angenommen. Somit war eine Wiederherstellung der intakten Stoffwechselsituation mit Revaskularisierung von besonderer Bedeutung.
Der in der Abbildung gezeigte Zylinder wurde im Bereich einer Osteochondrosis dissecans entnommen, der obere Zylinder mit intakter Knorpelknochenstruktur stellt das Transplantat dar. Die Veränderungen des Gewebes lassen sich bereits makroskopisch gut erkennen. Typisch ist die vermehrte Sklerosierung der Knochenstruktur bis hin zum Untergang des Gewebes mit Verlust der Kongruenz der Gelenkoberfläche. Auch die Struktur unterhalb des Dissekats ist deutlich verändert.
Um einen ungestörten Gleitvorgang der Gelenkflächen mit regelrechter Duckverteilung gewährleisten zu können, ist ein Resurfacing durch Aufbau der zerstörten Knochenstruktur erforderlich.
Sehr große Defektareale können bevorzugt mit einer Knochenaufbauplastik mit autologem Knochen erfolgen. Nach Defektrekonstruktion kann die Oberfläche mit einer MACT gedeckt werden.
Osteochondrosis dissecans des Talus
Sie stellt die dritthäufigste Lokalisation nach Knie und Ellenbogen dar. Wegen der hohen Druckbelastung des Sprunggelenks wird diese Veränderung im Verlauf apparent, stellt aber oft nach Bagatellverletzungen eine Zufallsdiagnose dar.
Problematisch ist sie gelegentlich bei der gutachterlichen Zusammenhangsbeurteilung nach Supinationstraumen, wobei der Kausalzusammenhang dezidiert entschlüsselt werden muss. Nur ein geeigneter Unfallhergang mit entsprechender Krafteinwirkung ist als Ursache anzunehmen.
Die dargestellte Osteochondrosis dissecans des Talus wurde von einer ausgeprägten Beschwerdesymptomatik mit Einschränkung der maximalen Gehstrecke auf unter 1 km begleitet. Die Magnetresonanztomographie zeigte die Nekrose des betroffenen Areals. Der Defekt konnte mit einem Zylinder rekonstruiert werden. Die MRT-Kontrolle am 5. postoperativen Tag lässt wie die Röntgenkontrolle eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkstrukturen erkennen. Das nur ausgesprochen geringe Ödem des Marks lässt auf die wenig traumatisierende Technik der Diamantschleifen schließen.
Die OCT stellt für eher begrenzte osteochondrale Defekte eine zuverlässige Therapieoption dar, welche mit möglichst einem Knochenzylinder behandelt werden soll, da die Hebedefekte und deren Deckung beachtet werden muss.
Aufgrund dieser Limitationen hat sie in den letzten Jahren folglich an Stellenwert verloren.
Versorgung von Knorpelschäden
Die Ersatztechniken, welche im Hauptbelastungsbereich großer Gelenke originären hyalinen oder hyalinähnlichen Gelenkknorpel schaffen sollen, haben in den letzten Jahren auf Zellebene bis hin zur Transplantationstechnik deutliche Verbesserungen erfahren. Die Ergebnisse der diesbezüglich durchgeführten Studien konnten ein optimiertes Outcome belegen.
Der Schwierigkeitsgrad einer Versorgung von komplexen Gelenkschäden mit Kenntnis der biologischen und mechanischen Besonderheiten veranlasst zu dem Entschluss, derartige Indikationsstellungen und die Anwendung der Verfahren erfahrenen Behandlern anzuvertrauen. Erreicht der Patient die Sprechstunde eines Zentrums, wurden häufig bereits mehrfach operative Sanierungsversuche vorgenommen, welche aber nicht zum gewünschten Erfolg führten. Diese Vorbedingungen erleichtern die weitere Therapie keinesfalls und können des Weiteren das Outcome der vorgestellten Operationsverfahren beeinträchtigen. Von entscheidender Bedeutung ist es, das geeignete Verfahren zum richtigen Zeitpunkt einzusetzen.
Auch müssen schwierige Ausgangssituationen oder Komplikationen letztendlich beherrscht werden und Alternativverfahren im Einzelfall angeboten werden können.
Auch wenn in den letzten Jahren die technischen Innovationen auch auf zellbiologischer Basis der MACT dieses Verfahren zum Goldstandard erhoben haben, sollte die knöcherne Aufbauplastik bei höhergradigen Knochendefekten als operatives Verfahren überprüft und gegebenenfalls indiziert werden. Insgesamt stellt die matrixgebundene autologe Transplantation für die meisten Patienten bei guter Indikationsstellung das geeignetste Verfahren dar.
Letztendlich handelt es sich aber immer um eine individuelle Entscheidung, welche mit dem Patienten im Einzelfall getroffen werden muss.